15 april 2021

Voor veel mensen maakt een behandeling met botulinetoxine een enorm verschil bij het onder controle houden van hun dystonie. Wat echter als de behandeling niet werkt? Dr. Marie-Helene Marion is medisch adviseur van de Britse Dystonia Society en voorzitter van het British Neurotoxin Network (BNN), een netwerk voor medische zorgverleners die werken met botulinetoxine. In dit artikel legt dokter Marion uit hoe dystoniepatiënten geholpen kunnen worden wanneer de therapie niet aanslaat.

Injecties met botulinetoxine worden sinds dertig jaar gebruikt bij de behandeling van blefarospasme en cervicale dystonie. Ze zijn de meest doeltreffende behandeling voor focale dystonie, maar zowat twintig procent van de patiënten zet de behandeling stop, veelal omdat ze door de injecties geen opvallende verlichting van hun symptomen voelen.

Oorzaken van het mislukken van de behandeling

Slechte respons houdt vaak verband met ‘suboptimale behandeling’ (zie verder voor meer uitleg over wat dit precies betekent). Een minderheid (ongeveer twee procent) is te wijten aan immunoresistentie, waarbij het lichaam neutraliserende antilichamen aanmaakt. Je kunt dit beschouwen als een ongewenst vaccin tegen botulinetoxine.

Ook de onderliggende ernst van de ziekte kan verklaren waarom de behandeling na verloop van tijd niet meer aanslaat. Dystonie is een onvoorspelbare aandoening die in de loop van dagen, weken, maanden of jaren in ernst kan variëren.

Neveneffecten kunnen een optimale behandeling in de weg staan: denk maar aan dubbel zicht en een hangend ooglid in geval van blefarospasme, en dysfagie (slikproblemen) bij cervicale dystonie.

Sommige patiënten kunnen ook een slechte respons ervaren omwille van hun eigen onrealistische verwachtingen, een zwaarmoedige stemming, of doordat ze de huidige respons vergelijken met de aanvankelijke behandeling die mogelijk een grotere merkbare verbetering opleverde.

Wat is een suboptimale behandeling met botulinetoxine?

Wat de behandeling van dystonie betreft, betekent ‘suboptimaal’ meestal dat de dosering, de injectieplaatsen of –techniek niet optimaal zijn voor de dystonie waaraan de patiënt lijdt. Het is moeilijk om een standaard injectieprotocol te bepalen omwille van de individuele variaties in houding, ernst van de spasmen en individuele gevoeligheid aan botulinetoxine. Dystonie is zo uniek voor elk individu dat de optimale behandeling enorm kan verschillen van persoon tot persoon.

• De dosering van de botuline-injecties per sessie kan te laag zijn om een ernstig spasme te onderdrukken

De eerste injecties worden meestal behoedzaam uitgevoerd, waarna de dosis in navolgende injecties wordt opgedreven, afhankelijk van de mate en de duur van de verbetering. Het optreden van neveneffecten kan de behandelende arts ervan weerhouden een hogere dosis toe te dienen.

• De injectieplaatsen zijn niet doeltreffend

Mogelijk moeten de injectieplaatsen opnieuw worden bekeken. Bij bepaalde types blefarospasme zijn bijvoorbeeld injecties langs de wimpers (oftewel het pretarsale deel van de orbicularis oculi) doeltreffender dan injecties bij de ogen (rond de oogkas).

Op de afbeelding zien we de orbicularis oculi-spier die uit 3 delen bestaat: (1) orbitaal, (2) preseptaal en (3) pretarsaal. Op de afbeelding rechts worden de pretarsale injectieplaatsen aangeduid met zwarte pijlen.

Bij bepaalde gevallen van cervicale dystonie en dystonie van de nekspieren zijn ook de schouderspieren (trapezius, levator scapulae) betrokken bij complexe houdingen (dubbele kin, zwanenhals, flexie van hoofd en nek).

De keuze van de te injecteren spieren kan moeilijk zijn en is gebaseerd op een klinisch onderzoek van de patiënt terwijl deze zit, staat, wandelt, zijn hoofd draait en zijn ogen sluit.

• Diepe dystonische spieren zijn soms moeilijk te bereiken zonder geleiding met elektromyografie (EMG) of echografie. Bijvoorbeeld de longus colli, in geval van flexie van de nek, kan enkel behandeld worden met behulp van EMG. Om de anterior scalenius te behandelen bij scheefstand van de nek, moet dan weer gebruik gemaakt worden van echografie.

Bouwen mensen resistentie op tegen botulinetoxine?

Het is zeldzaam, ongeveer twee procent, maar heel soms is het mogelijk. Dat is de reden waarom artsen geen injecties kort na elkaar bij dezelfde patiënt toedienen, maar er een periode tussen laten.

Dit kan wel voorvallen wanneer de patiënt door verschillende specialisten wordt behandeld met botulinetoxine, zoals de oftalmoloog en de neuroloog, of de neus-keel-oorarts en de neuroloog, en de injectiemomenten niet op elkaar zijn afgestemd.

Multidisciplinaire ziekenhuizen weten dit probleem te omzeilen. Resistentie tegen het belangrijkste type botulinetoxine dat wordt gebruikt bij de behandeling van dystonie (type A) kan twee tot drie jaar na de start van de therapie de kop opsteken. Aan de hand van objectieve tests wordt vastgesteld of er inderdaad sprake is van resistentie. Daarbij wordt een injectie toegediend in ofwel één kant van het voorhoofd of de hiel van een van beide voeten.

Als de diagnose van resistentie wordt bevestigd, zijn er verschillende mogelijkheden. Soms bestaat de therapeutische strategie uit een ‘botoxvakantie’ (gedurende twaalf maanden stoppen met de injecties, indien mogelijk), waarna de behandeling mogelijk weer doeltreffender wordt. Ook het gebruiken van alternatieve merken van botulinetoxine, zoals botulinetoxine type B, is soms een mogelijkheid.

De onderliggende ernst van de dystonie

Bepaalde vormen van focale dystonie zijn ernstiger dan andere wat betreft de hevigheid van de spasmen en de verspreiding van de dystonie over verschillende delen van het lichaam. Dit kan een impact hebben op de doeltreffendheid van de behandeling.

Het klinisch spectrum van faciale dystonie (ook wel craniale dystonie genoemd) kan variëren van een geïsoleerd blefarospasme tot een craniocervicale dystonie waarbij de dystonie zich verspreidt van de ogen naar de kaak, tong, keel en nek.

Het klinisch spectrum van nekdystonie strekt zich dan weer uit van een lichte draaiing van het hoofd, makkelijk onder controle te houden door de kin met de vingers aan te raken, tot een hevig en pijnlijk spasme waarbij zowel de nek- als de schouderspieren betrokken zijn, met daar bovenop rukbewegingen waarover de patiënt geen controle heeft.

Stress kan eveneens een verklaring zijn waarom een dystonie die voorheen goed door behandeling onder controle werd gehouden, opeens verslechtert.

Voor gevallen waarin de ernst van de dystonie betekent dat de botulinetoxinebehandeling op zichzelf niet voldoende doeltreffend is, kan een meer holistische benadering aangewezen zijn met onder andere behandeling met anticholinergica, mindfulnesstherapie en sensomotorische training.

De verwachtingen van de patiënt

Bij elk individu wordt zijn kijk op de doeltreffendheid van de behandeling onvermijdelijk gekleurd door zijn verwachtingen van die behandeling. Een uitdaging bij behandeling met botulinetoxine kan zich voordoen als er vanaf de eerste sessie een spectaculaire verbetering optreedt. Dit kan verklaard worden door de toegenomen doeltreffendheid van het toxine als de spieren overactief zijn. Eens de dystonie na verloop van tijd is verbeterd, krijgt de patiënt het gevoel dat de injecties minder doeltreffend zijn naarmate de vooruitgang minder spectaculair is. Zo kan de patiënt er zich niet bewust van zijn dat hij vorderingen maakt, zelfs niet als hij zichzelf terugziet op eerdere videobeelden.

Er bestaan ook studies die wijzen op het belang van zelfmanagement vanwege de patiënt om de impact van een aandoening op het dagelijks leven te beperken. Dit gaat verder dan louter de primaire motorische beperking die de dystonie teweegbrengt.

Zo is het belangrijk dat een patiënt zich zo min mogelijk op zijn dystonie focust, zodat zijn geest wordt afgeleid van de spasmen. Technieken als mindfulness en/of hypnose kunnen hierbij helpen, zodat de patiënt de aandoening beter weet te beheersen.

Het is eveneens belangrijk om alert te zijn voor eventuele problemen op vlak van emotioneel en psychisch welzijn. Deze kunnen immers een grote impact hebben op de manier waarop de patiënt met zijn aandoening omgaat, en dienen specifiek te worden behandeld.

Besluit

De weg naar de optimale behandelmethode voor dystonie is complex, heeft veel facetten en kan soms tijdrovend zijn. Problemen met suboptimale behandelingen, zoals de zoektocht naar de juiste dosis en de juiste injectieplaats, zijn de meest voorkomende redenen waarom een behandeling met botulinetoxine niet het verhoopte effect heeft. Het kan voorkomen dat een patiënt immuniteit ontwikkelt, maar dit is eigenlijk zeer zeldzaam.

Veel van deze verschillende factoren kunnen samenkomen in één en dezelfde patiënt. Het is dan ook belangrijk dat de behandelende arts verder kijkt dan spuit en injectienaald, en deze problemen openlijk met de patiënt bespreekt. Wees er u ten slotte van bewust dat dystonie tijd nodig heeft om beter te worden.

Bron: https://www.dystonia.org.uk/news/what-to-do-whenbotulinum-toxin-treatment-is-not-working (geconsulteerd op 2 april 2018)