Bestelformulier

Naam

Adres

Postcode

Plaats

Telefoon

E-mail

Land

Lidnummer

Indien u uw lidmaatschapnummer niet bij de hand heeft, kunt u dit opvragen bij het secretariaat. Telefonisch 076-514 07 65 of via secretariaat@dystonievereniging.nl

Ik bestel:

Dystonie, ziektebeelden en behandeling (gele boekje) €6,50 (leden); €8,50 (niet-leden) Torticollis spasmodica, revalidatiehandleiding €18,- (leden); €22,50 (niet-leden) Medicijngebruik bij dystonie gratis (leden); €2,50 (niet-leden) Dystonie, vragen en antwoorden gratis (leden); 2,50 (niet leden) Ervaringen met alternatieve geneeswijzen bij dystonie €10,- DVD Demo fysiotherapie - zelfoefeningen bij Torticollis €5,- (leden); €7,50 (niet-leden) DVD Dystonie uitgave 2010 €5,- (leden); €7,50 (niet-leden)

informatiefolders (Gratis) :

Wat is dystonie? Spasmodische torticollis Blefarospasme Oromandibulaire dystonie Spasmodische dysfonie Schrijverskramp Behandeling met botuline toxine Gegeneraliseerde dystonie Hemifacialisspasme Operatieve behandeling van dystonie Erfelijkheid en dystonie

Voor verzending naar het buitenland van brochures en/of folders worden extra portokosten in rekening gebracht.

Totaalbedrag:

Euro (prijzen zijn incl. verzendkosten)

Betaalwijze:

Ik maak het totaalbedrag over op bankrekening 128925892 Ik maak het totaalbedrag over op girorekening 176792 t.n.v. Dystonie vereniging te Haaren Ik machtig de Dystonie vereniging eenmalig tot automatische incasso van het totaalbedrag

mijn bankrekeningnr.

mijn girorekeningnr.

ten name van

Voer deze code in